Zrození kubánského zdravotnictví pro všechny

Během 60. let minulého století prošlo kubánské lékařství stejně bouřlivými změnami jako občanská práva a protiválečné protesty ve Spojených státech.¹⁾ V době, kdy se aktivisté, dělníci a studenti v západní Evropě a ve Spojených státech střetávali se stávajícími kapitalistickými a imperialistickými institucemi, Kuba čelila ještě větší výzvě, budování nové společnosti.

Úkoly kubánského lékařství v první a druhé polovině prvního desetiletí revoluce ostře lišily. Léta 1959–1964 mířila k překonání krize poskytování péče, protože polovina lékařů z ostrova uprchla. Ve druhé polovině dekády (1964-1969) Kuba začala lékařství přepracovávat na integrovaný systém.

Policlínico Integral

Když se revoluční vláda v roce 1959 chopila moci, miliony Kubánců byly bez lékařské péče. Revoluce věnovala obrovskou energii budování nových zařízení a rozšíření služeb. Nikde nebyla krize krutější, než mezi venkovským a černošským obyvatelstvem ostrova.²⁾

Revoluce zdědila směsici nejednotných, vzájemně se překrývajících zdravotnických struktur, obsahujících soukromé praxe s poplatkem za péči, veřejné pomoci chudým, několika rozsáhlých a mnoha malých zdravotních projektů.³⁾ Ty jen vzácně nabízely preventivní lékařství a nikdy kompletní škálu ošetřování, což vyžadovalo, aby pacienti cestovali od jednoho poskytovatele ke druhému (pokud byl další vůbec dostupný). Ačkoli druhá polovina prvního desetiletí revoluce přinesla další rozšiřování péče, zaměřila se hlavně na reorganizaci nesouvislého zdravotnického systému, jenž zdědila.

Zprávy o kubánském zdravotnictví 60. let mohou mást. Některé zdůrazňují zvýšení počtu poliklinik, aniž by zaznamenaly jejich proměnu uprostřed desetiletí.⁴⁾ Termín „poliklinika“ (policlínico) všeobecně odkazuje na zdravotnické zařízení, nabízející ambulantní služby. José Ruíz Hernández vysvětluje, co se dělo v kubánském systému policlínicos: v srpnu 1961 ministerstvo veřejného zdravotnictví (MINSAP) zahájilo zkoušku v Marianau (město se 45 000 obyvateli), jež se snažila sjednotit preventivní a léčebné zdravotnictví. V květnu 1964 se stala první policlínico integral (všeobecnou poliklinikou) na Kubě.⁵⁾ V dalším roce začalo MINSAP šířit model policlínico integral po celé Kubě, a udělala z ní tak „výchozí bod veškerého zdravotnického plánování“.⁶⁾

Jak se policlínico integral lišila od dřívějších policlínicos, a proč bylo tak důležité vytvářet nové zdravotnictví? Plán MINSAP se zaměřil na stávající nedostatky tím, že slučoval služby. Personál v nových poliklinikách měl zahrnovat alespoň všeobecného praktického lékaře, sestru, pediatra, OB/GYN (porodníka/gynekologa) a sociálního pracovníka.⁷⁾ Pod jednu střechu bylo také vneseno zubní lékařství, a sestry a sociální pracovníci navštěvovali pacienty doma.⁸⁾ Personál rozšířil služby na pracoviště, do škol a do komunit. Dosah služeb obsahoval zdravotní kampaně jako masové programy vakcinací a snahou o kontrolu malárie a horečky dengue.

Vakcinace začala krátce po revoluci, ale struktura policlínico integral její účinnost obrovsky zvýšila. V roce 1962 dostalo vakcínu proti obrně 80 % všech kubánských dětí do 15 let věku během jedenácti dnů. V roce 1970 zabrala stejná celostátní snaha pouhý jeden den.⁹⁾ Malárie byla vymýcena v roce 1967 a záškrt od roku 1971.¹⁰⁾

Personál klinik koordinoval programy základní péče (mateřská a dětská péče, zdravotní péče pro dospělé a zubařská péče) a také veřejného zdravotnictví, včetně kontroly infekčních nemocí, ekologických služeb, potravinového zabezpečení, školního zdravotnictví a zaměstnaneckého a pracovního lékařství.¹¹⁾ Policlínicos integrales byly navrženy k integraci lékařských služeb rozmanitými způsoby. Navíc, krom kombinace preventivní a léčebné medicíny, poskytovaly pilnou škálu služeb na jediném místě a koordinované komunitní kampaně a nabízely sociální i léčebné služby. Nejdůležitější bylo, že poskytovaly jedno místo pro vstup do systému, když počítaly s kompletním záznamem léčebné historie pacientů, což braly jako klíč k proměně zdravotní péče.

Není nutno příliš zdůrazňovat, že těchto pokroků v lékařské péči bylo možné dosáhnout jen pomocí rozsáhlých změn v celé kubánské společnosti, jež začaly okamžitě po revoluci a pokračovaly během následujícího desetiletí. Nejznámější byla kampaň k odstranění negramotnosti v roce 1961, ale byly tu i programy zaměřené na rasovou diskriminaci, pozemkovou reformu, platy v zemědělství, pěstitelské metody, lepší stravu, penze, nové silnice, nové učebny, bydlení, potrubní rozvody vody a na rozdíly mezi městem a venkovem. Přetváření lékařských služeb tak sotva bylo izolovaným procesem – bylo základní složkou přetváření Kuby.

Slábnoucí vzájemnost

Druhá polovina dekády viděla pokračování snah o zvýšení stavů zdravotnického personálu a jeho přidělování do venkovských a chudých městských oblastí. Od roku 1969 bylo na ostrově otevřeno dvacet škol pro zdravotní sestry.¹²⁾ Jejich počet vzrostl z 2 500 v roce 1958 na více než 4 300 v roce 1968.¹³⁾ K podobným posunům došlo u pomocných ošetřovatelek, rentgenových a laboratorních techniků, sanitářů a zubařských asistentů. Kubánci, vždy všímaví vůči alternativní medicíně, zahrnuli do zdravotnického systému také léčitele (curanderos) a MINSAP jim dalo platy a poskytl školení jako pomocnému personálu.¹⁴⁾ Jak polikliniky absorbovaly zubaře, jejich počty se víc než zčtyřnásobily, z 250 v roce 1958 na 1 081 v roce 1967.¹⁵⁾

Ačkoli první plán na vyčerpávající celostátní zdravotní služby byl vyvinutý v roce 1961 a uskutečněný v dalším roce, v roce 1965 byl významně zrevidován.¹⁶⁾ Nová verze se snažila změnit strukturu samotného zdravotnického systému, když MINSAP obrátilo svou pozornost k nevyrovnanému počtu, podílu a rozmístění zdravotních zařízení. V Havaně žila jen asi pětina Kubánců, ale město mělo přes polovinu všech nemocničních lůžek země. Pro srovnání venkovská Oriente, východní část ostrova, většinou s černošským obyvatelstvem, byla domovem pro 35 procent všech Kubánců, ale měla jen 15,5 % nemocničních lůžek.¹⁷⁾ Plány na nová lůžka a lékaře se tudíž soustředily na východ.

Problematických bylo i mnoho venkovských nemocnic s méně než stovkou lůžek, jež nemohly poskytovat služby v plném rozsahu. Větší výkonnost vyžadovala nárůst venkovských poliklinik a koncentraci nemocnic do měst. V souladu s tím počet nemocnic klesl z 339 v roce 1958 na 219 v roce 1969. Ve stejném období se počet lůžek na jednu nemocnici víc než zdvojnásobil, z 83 na 181. Celkové množství nemocničních lůžek vzrostlo z 25 170 na 41 027 – nebo z 3,8 na 5,1 lůžka na 1 000 Kubánců.¹⁸⁾

Poliklinika zaujala významnější úlohu, když zpočátku bylo vidět víc pacientů v poliklinikách, kde je lékař mohl odkázat na nemocnici. Počet zdravotních návštěv se v létech 1965 – 1969 zdvojnásobil, ale návštěvy nemocnic klesly z 28 na 19 procent z celkového počtu. Zároveň cesty do poliklinik vzrostly z 32 na 63 procent veškerých zdravotních návštěv.

U klinik se změnil nejen počet, ale i typ. Vzájemnost, model převažující na Kubě po čtyři staletí, před revolucí nedokázala svou rozptýlenou soustavou nepropojených služeb řešit zdravotní problémy. Přesto zůstávala nesmírně populární. Klíčovým úkolem revoluční vlády bylo tyto rozpory vyřešit.

Vzájemnost se značně podobala pojištění, s účastníky platícími měsíční poplatek za hospitalizaci a zdravotnické služby. Typy zahrnutých služeb se široce lišily plán od plánu, a žádná nepokrývala všechno. Ze 456 kubánských zdravotnických institucí v roce 1956 bylo 42,8 % soukromých nebo vzájemnostních.¹⁹⁾ Často je vlastnili bohatí doktoři, a tyto subjekty byly překážkou vůči integrovanému zdravotnímu systému se zařízeními, jež mohly poskytnout služby v plném rozsahu. Na rozdíl od nových policlínicos integrales, vzájemnostní kliniky nenabízely preventivní lékařství, nebyly odpovídajícím způsobem spjaty s nemocnicemi a nesloužily konkrétním geografickým oblastem.

Nicméně, vzhledem k popularitě vzájemnostních klinik, revoluční vláda je prozíravě neznárodnila úplně, jak to počátkem 60. let učinila s mnoha velkými podniky se zahraničními vlastníky.²⁰⁾ MINSAP místo toho v roce 1963 založilo operační skupinu „ke konsolidaci a racionalizaci vzájemnosti“.²¹⁾ V Havaně bylo po vzájemnostních klinikách vyžadováno, aby poskytovaly vyčerpávající služby, a po roce 1967 byl vzájemnostní rozpočet zahrnut do rozpočtu MINSAP.²²⁾ Protože na vzájemnostních klinikách bylo, aby poskytovaly služby podobné těm, jež poskytovaly kliniky vládní, a přestaly být financovány odděleně, jejich odlišná úloha slábla. V roce 1970 vzájemnostní projekty přestaly přijímat nové členy a účtovat měsíční poplatky, a stejně tak přestaly nečlenům nabízet služby stejného rozsahu jako členům a proto byla jejich existence ukončena.

Podobně vymizela soukromá lékařská praxe, ačkoli nebyla zakázána. Ačkoli někteří autoři naznačují, že soukromá praxe skončila v roce 1968 nebo 1969, Ross Danielson píše, že na ostrově bylo ještě v roce 1970 na plný úvazek osmdesát soukromých lékařů.²³⁾ Od počátku 70. let měla Kuba jednotný zdravotnický systém, zaměřený na to, aby polikliniky, jež řídilo MINSAP, poskytovaly péči a veškeré služby.

Centralizace/Decentralizace

Kubánští plánovači pečlivě studovali zdravotnické systémy v sovětském bloku, zvlášť v Československu (zdůrazněno překladatelem). Tyto systémy byly často příliš centralizované, nechávaly příliš málo prostoru pro individuální iniciativu praktiků nebo místní správy. V reakci kubánští činovníci vyvinuli koncept „centralizace/decentralizace“, zaměřený na toto riziko tak, že vytvářel z policlínico integral výjimečnou instituci kubánského lékařství.

Krátce po revoluci, v srpnu 1959, vláda přijala přístup „normativní centralizace a výkonné decentralizace“. Centrální správa by stanovila normy nebo směrnice pro zdravotní péči, ale to, jak budou zavedeny do praxe, by specifikovaly místní řídící orgány.²⁴⁾ Centralizace vzrostla, když rok stará revoluce založila MINSAP, a to zákonem č. 717 v lednu 1960, a dále vzrostla stanovou z roku 1966, jež zřídila deset nových výzkumných ústavů.²⁵⁾ Od roku 1967 MINSAP dohlíželo prakticky na všechny profesionální služby. Navíc k navrženým normám a dohlížení na výzkum tu byla obsažena rozpočtová kontrola, dozor nad třemi zdravotnickými školami a školící programy pro různý personál zdravotní péče.²⁶⁾

Pro nekubánce může být těžké pochopit, že decentralizace narůstala spolu s centralizací. Jak byly vzájemnostní kliniky vtaženy do zdravotnického systému, MINSAP otevřelo nové základní kliniky a rozšířilo jejich rozhodovací pravomoc. Ačkoli určité programy byly pod hloubkovou kontrolou, jako program pro tuberkulózu, lepru a pohlavní nemoci, polikliniky dostaly značnou diskrétnost při jejich zavádění, což zvýšilo jejich účinnost.²⁷⁾ Obecně toto období vidělo proces sjednocování a standardizaci rychle se rozšiřujícího systému klinik, a přitom decentralizaci jejich vedení a růst jejich samostatnosti.

To udělalo trvalý dojem na lékaře, kteří onu dobu prožívali. Dr. María Luísa Lima vzpomínala: „MINSAP centralizovalo normy a výzkum. Nemocnice a polikliniky se rozhodovaly, jak zdokumentovat použití léků a jaká antibiotika použít při nemocech. cs to use for diseases. Nemocnice a polikliniky se rozhodovaly, jak dělat věci jako ovládání svého vybavení.“²⁸⁾ Dr. Julio López cítil totéž: „Existují normy, týkající se léčebných úkolů. Neexistuje nic, co by nás svazovalo v tom, jak co dělat. Nemocnice a polikliniky se musí rozhodnout, jak dělat spoustu věcí. Musí být rovnováha mezi činností podle pravidel a tím, že máme velkou volnost při rozhodování.“²⁹⁾

Na úsvitu éry poliklinik kubánská vláda naplánovala kurs, jenž měl zajistit její úlohu coby základního kamene decentralizace: aby policlínicos integrales nebyly závislé na nemocniční kontrole. Kliniky měly být odlišnými subjekty, odpovědnými MINSAP v každé oblasti. Místo toho, aby jednaly coby správní oddělení oblastních nemocnic, jejich postavení mělo být stejné, jako postavení nemocnic v rámci oblastní správy MINSAP.³⁰⁾

Nezávislost klinik byla klíčovým faktorem, odlišujícím kubánský přístup od přístupu zemí sovětského bloku i od dalších oblastních zdravotnických systémů v Latinské Americe, takových jako v Portoriku a Chile.³¹⁾ Kubánští lékaři si tento rozdíl dobře uvědomovali. Dr. Oscar Mena mi zdůrazňoval: „Nemocnice nedává příkazy poliklinice. Polikliniky dostávají příkazy od oblastní správy a od MINSAP.“³²⁾

Jak už bylo řečeno, podíl navštívení zdravotní péče se ostře přesunul od nemocnic k poliklinikám. To znamenalo, že „poliklinika – převážně ambulantní zařízení, nezávislé na nemocniční kontrole – byla považována za jádro systému zdravotních služeb jako celku.“³³⁾ I když polikliniky nebyly závislé na nemocnicích, jejich každodenní funkce byly značně vzájemně propojené. Nemocnice vykonávaly a analyzovaly laboratorní činnost pro okolní polikliniky, a doktoři z nemocnic pracovali částečně na poliklinikách, jako poradci i jako poskytovatelé péče. Podobně i doktoři z poliklinik pracovali nějaký kratší čas v nemocnicích.³⁴⁾ Do konce desetiletí poskytovala každá z 268 poliklinik v zemi péči 25 – 30 tisícům Kubánců, a každé ze třiceti osmi oblastních nemocničních „středisek“ bylo spjato v průměru se sedmi poliklinikami. Větší počet provinčních nemocničních středisek poskytoval specializovanou péči.³⁵⁾

Křehkým, ale významným prvkem vzestupu policlínico integral bylo vytvoření základní, prvotní péče coby speciální, řešící každodenní, běžné zdravotní problémy na klinikách. Nabídka základní péče jakožto možnosti k postgraduálnímu školení postavila tyto lékaře na úroveň ostatních lékařských specialistů coby součásti kmenového personálu policlínicos integrales.

Další síly dále decentralizovaly kontrolu, vkládaly ji více do rukou doktorů. MINSAP, místo navyšování zkostnatělé byrokracie, spoléhalo v mnoha aspektech své přestavby na lékaře.³⁶⁾ Lékaři také uprostřed trvalé hrozby invaze a jaderné války těsně spolupracovali s armádou.³⁷⁾

Nástup ke zdravotní revoluci

Policlínicos integrales se takto staly sjednocující linií ve struktuře a službách nového národního zdravotnického systému, což učinilo kliniky nezávislými na nemocniční kontrole a opravňovalo je k určování, jak přijímat směrnice, vytvářet jejich vlastní specialisty, a, což je velice důležité, pokrýt konkrétní geografickou oblast službami, jež se staly vstupním místem pro všechny místní pacienty. Dosud nic tak nezvýšilo jejich postavení v očích obyčejných Kubánů ani neupevnilo jejich pozici v decentralizaci zdravotnických služeb než úloha, již sehrály v koordinaci zdravotnických kampaní.

Fidel Castro a jeho druzi pochopili, že vláda by neměla čistě jen nařídit, aby ta či ona kampaň proběhla; kampaň za vymýcení negramotnosti ukázala, že úspěšné kampaně vyžadují masivní mobilizaci a nadšení veřejnosti. Policlínicos integrales se vydaly toutéž cestou a Fidel zaujal ústřední postavení v mobilizaci. Motivoval lékaře, promující studenty medicíny i celou zemi tím, že jim připomněl: „Veřejné zdravotnictví zaujímá upřednostněné a posvátné místo v revoluci.“³⁸⁾ Usiloval o změny, jež by urychlily školení zdravotnického personálu a kolování profesorů, instruktorů a místních z Havany do nových zdravotnických škol v Santiagu (otevřené v roce 1962) a v Las Villas (1966). Od roku 1969 lékaři vyučovali jen v samotné Havaně ve čtyřiceti nemocnicích.³⁹⁾

Jedním z nejdůležitějších Fidelových přínosů bylo, že ukázal, že Kuba může zlepšit východoevropský koncept komunitních klinik. Byl přesvědčený, že Kuba musí vytvořit příklad veřejného zdravotnictví, jež bude použitelný v dalších chudých a zaostalých rozvojových zemích. Sovětský svaz věnoval vybavení a 850 lůžek do nově vybudované Leninovy nemocnice v Holguínu v roce 1965. Kubánským „splácením“ bylo poskytování zdravotní péče v ještě chudších zemích, jako byly Guinea, Kongo, Mali a Vietnam. Mezinárodní solidarita ve veřejném zdraví byla jedním z nesmazatelných Fidelových odkazů.⁴⁰⁾

Ve východní Evropě byl často tím hlavním v koordinaci snažení o veřejné zdravotnictví Červený kříž. Ale význam kubánského Červeného kříže byl nepatrný ve srovnání s dobrovolnickými masovými organizacemi v zemi.⁴¹⁾ Mezi ně patřily Národní sdružení malých rolníků, jež pomáhalo zřídit první venkovská zdravotní střediska a dostat pod kontrolu tuberkulózu; Federace kubánských žen, jež se zaobírala zdravotnickou výchovou, rodinnou výživou a zdravím matek a dětí; a Konfederací kubánských dělníků, jež se zaměřovala na bezpečnostní výbory na pracovištích a na potravinové zabezpečení.⁴²⁾

Zdaleka nejvýznamnější z masových organizací byly Výbory na obranu revoluce (CDR), poprvé zorganizované v roce 1960 na ochranu proti sabotážím a útokům ze Spojených států. Poskytovaly společenské sítě pro své okolí a brzy byly složitě propojeny se snahami o veřejné zdravotnictví.⁴³⁾ Od roku 1962 měly CDR téměř úplnou zodpovědnost za koordinaci polio immunizations, zkrácení doby potřebné pro celonárodní očkování z jedenácti dnů na jeden po zřízení policlínicos integrales. Od roku 1968 CDR přijaly třetinu kubánského obyvatelstva.⁴⁴⁾ CDR také převzaly úkol registrovat veškeré obyvatelstvo na policlínicos integrales.⁴⁵⁾ Protože každá policlínico integral měla danou geografickou oblast, stoprocentní zapsání nebylo nereálným cílem.⁴⁶⁾ Ve spolupráci s policlínicos integrales byly CDR hluboce zapojeny v zavádění sociální a preventivní medicíny, vzdělávání a mobilizování obyvatel na pomoc v boji proti mouchám a komárům, kontrole infekčních nemocí a dárcovství krve, výstavbě škol a parků a při čištění a opravě ulic.⁴⁷⁾ (Poslední uvedená činnost je spjata se zdravotní péčí těsněji, než by se mohlo zdát: záplatování výmolů je dobrý způsob, jak se vyhnout zraněním při chůzi, cyklistice nebo jízdě přes ně – a tudíž podporuje zdravotní prevenci.)

Ředitel místní polikliniky byl zároveň předsedou Oblastní zdravotní komise, jež obsahovala CDR a další masové organizace. Takto byla poliklinika souběžně spojena s nemocnicemi, s nimiž sdílela lékaře, a s komunitou, protože hrála hlavní roli při koordinaci zdravotních kampaní.⁴⁸⁾ Vicente Navarro si všiml, že latinskoameričtí odborníci často přisuzují nedostatečnou lékařskou péči v chudých zemích prostému nedostatku zdrojů. Ale první desetiletí kubánské revoluce ukázalo, že když jsou omezené zdroje rozdělovány rovnoměrně, stávají se lékařské zázraky. Podobně se zdá „nepravděpodobné, že by bylo docházelo k přerozdělování zdrojů bez podstatného přerozdělení rozhodovací moci“.⁴⁹⁾ Klíči ke kubánské zdravotnické revoluci byly (a) oddanost a píle všech odborníků na zdravotní péči pod (b) dobře řízenou strukturou, již prosadilo MINSAP (c) decentralizovaným vedením zdravotnických kampaní policlínicos integrals v koordinaci s masovými organizacemi.

Přetrvávající problémy

Navzdory dosažení jednotného zdravotnického systému s jediným místem vstupu pacienta přes decentralizovanou policlínico integral přetrvávaly v první porevoluční dekádě významné problémy. Nejvíce nepojivé bylo, že i nadále stoupala kojenecká úmrtnost. Mohlo to být způsobeno i kvalitnějším zaznamenáváním úmrtí, ale oficiální kubánský zdroj bere tyto údaje jako přesné a přičítá nárůst míře časných úmrtí novorozenců.⁵⁰⁾ Linda Whitefordová a Lawrence Branch souhlasí a poznamenávají: „Protože kojenecká úmrtnost odráží předporodní péči a výživu a stejně tak i podmínky během porodu a bezprostředně po něm, není neobvyklé vidět takové schéma coby reflexi na společenský otřes.“⁵¹⁾ Ať už byla příčina jakákoli, kojenecká úmrtnost vzrostla z 37 na 1 000 živě narozených v roce 1965 na 40 v roce 1969.⁵²⁾

Další obavou bylo, že splynutí centralizace a decentralizace často nebylo tak hladké, jak se doufalo. I když mnoho revolucionářských lékařů zaujalo pozice v MINSAP nebo jako správci zdravotnických zařízení, na hladinu stále vystupovaly konflikty mezi těmi, kteří byli pověřeni obnovením zdravotnického systému, a těmi, jejichž každodenní práce byla zaměřena na poskytování péče.⁵³⁾ Někdy byl spor založený na politice. Lékař Julio López vzpomíná: „Mnozí lékaři i správci cítili, jako by polikliniky byly pro druhořadé, méněcenné doktory. To se změnilo v létech 1965-1967. Muselo dojít k celkové změně, protože mnozí pracovali na poliklinice proto, že se to po nich vyžadovalo, a ne proto, že by to chtěli.“⁵⁴⁾ Ačkoli nová ideologie hlásala důležitost preventivní medicíny, doktoři i další lékaři na klinikách považovali zdraví za pouhou absenci nemocí. Ke změně přístupů Docházelo ve velké míře pomocí vzdělávání příští generace praktiků.

Také se vyskytovaly spory kolem úlohy specialistů na zdravotní péči ve vyšetřovací politice. Lékaři tíhli ke značné samostatnosti, přesvědčeni, že právě jejich metod a je tou nejlepší. Co se stane, když se jejich přístup odchýlí od oficiální politiky, od omunity nebo od přístupu jejich kolegů? Byl tu značně rozšířený nesouhlas, například o rodičích, kteří si přáli být s hospitalizovaným dítětem na klinice. Dr. Felipe Cárdenas popisoval otce, který musel jít každý den tři hodiny, aby viděl syna, hospitalizovaného v provincii Guantanámo s gastroenteritidou.⁵⁵⁾ Většina lékařů i sester ostře odmítala, aby rodiče spali v nemocničním pokoji, kde bylo jejich dítě, s obavou z nepříjemností. Ale dr. Enzo Dueñas připomněl svou zkušenost z Leninovy nemocnice v Holguínu v době, kdy tam byl nedostatek sester: „Potřebovali jsme, aby se o děti staraly jejich matky. Teď je matka s dítětem v nemocnici a není to rušivé ani znepokojivé.“⁵⁶⁾ Dr. Cárdenas souhlasil, že „matka je osoba, jež ví o dítěti nejlépe, kdy třeba bylo na záchodě nebo zvracelo. Musí být zapojena do péče“.⁵⁷⁾ Když se vláda rozhodla zavést politiku spoluúčasti rodičů (na klinice), ukázalo se to být velice populárním a vyústilo v kratší dobu hospitalizace dětí. Obecně vláda stranila v takových sporech rodičům a komunitě.

Snaha získat více lékařů během celého desetiletí pokračovala. Ženy, jejichž kariéra byla tradičně omezena výchovou a péčí, teď houfně vstupovaly do kubánských zdravotních škol; do roku 1970 dosáhly 50 procent studentů.⁵⁸⁾ Vládní Kampaně ke zvýšení počtu přihlášek na zdravotní školy obsahovaly i Fidelovy osobní výzvy, a do roku 1970 přihlášky na zdravotní školy tvořily 30 % všech přihlášek na university.⁵⁹⁾

Nicméně vypětí na zdravotních školách na Kubě v 60. letech bylo tak vysoké, že kvůli němu téměř polovina studentů odpadla.⁶⁰⁾ Jeden program na udržení studentů stvořil alumnos ayudantes (studentské asistenty nebo peer tutors, doučovatele z jejich vlastních řad). Dr. María Luísa Lima, která teď vyučuje na Latinskoamerické zdravotní škole, začala studovat zdravotní školu když jí bylo 17, v roce 1965. Vysvětlovala, že ayudantes byli ti, kteří si vedli dobře v základních předmětech a dostávali konzultace od lékařů, takže díky těmto kursům mohli pomáhat ostatním. Ayudantes rozšiřovali dosah profesorů a sami byli potenciálně novými členy učitelského sboru.⁶¹⁾

Navzdory tomuto úsilí se země ještě v roce 1969 potýkala s nedostatkem lékařů. Jak potvrzoval Peter Bourne i další: „Odchod tisíců lékařů vážně narušil schopnost poskytovat všem v krátké době zdravotní péči, hlavní závazek režimu.“⁶²⁾ Ale mohla jejich absence současně zvýšit schopnost Kuby navrhnout nový zdravotnický systém? Tázal jsem se kubánského historika Hedelberta Lópeze, jak těžké by bývalo bylo zavádět změny v 60. letech, včetně rozvoje poliklinik, kdyby tu byli zůstali kontrarevoluční lékaři. Odpověděl: „Samozřejmě revoluce ve zdravotnictví by nebyla možná, kdyby lékaři nebyli utekli ze země. Byli by bývali všechno rozvrátili.“⁶³⁾ Julia Sweigová souhlasí, že náhled utvářely obavy vůdců revoluce z potenciálního vměšování: „Navzdory obavám ze ztrát zkušených profesionálů kubánské úřady dávaly přednost tomu, aby ti, kteří se nechtěli podílet na revoluci, ostrov opustili.“⁶⁴⁾ Do konce 60. let se odchod poloviny kubánských lékařů ukázal být dvousečným. Jedno ostří se zaseklo do zdravotní péče Kubánců.

Navarro poznamenává, že do konce desetiletí byl počet promujících lékařů vyšší než počet těch, kteří zemi opustili.⁶⁵⁾ Ačkoli to je pravda, toto přehlíží růst kubánského obyvatelstva během 60. let.⁶⁶⁾ Problémem není pouze celkový počet lékařů, ale i poměr počtu lékařů na pacienty. Tabulka 1 spojuje Navarrovy údaje počtu lékařů na počátku a konci dekády, údaje Roberta E. Capoteho Mira o počtu každoročně promujících studentů medicíny a údaje o každoročním růstu kubánského obyvatelstva.⁶⁷⁾ Při porovnání Navarrových počtů 6 300 lékařů v roce 1959, každoročních 3 000 odchodů a 7 000 lékařů v roce 1970 je nutno zahrnout každoroční míru oslabení ve výši 1,98 % (lékaři, kteří přestali provozovat praxi kvůli úmrtí, odchodu do penze nebo změně povolání).

 

Tabulka 1. Lékaři a obyvatelstvo na Kubě, 1959–1976

Rok a)	lékaři	odešli z Kuby b)	Promovali	úbytek (%) c)	Počet obyv. (v tis.)	Přírůstek obyv. (%)	Počet lékařů na 1 000 Kubánců	Kubánců na 1 lékaře
1959	6 300	100		1,98	6 901		0,91	1 095
1960	6 077	1,200	728	1,98	7 027	1,83	0,86	1 156
1961	5 494	1,200	335	1,98	7 134	1,52	0,77	1 298
1962	4 538	300	434	1,98	7 254	1,68	0,63	1 599
1963	4 579	200	334	1,98	7 415	2,22	0,62	1 619
1964	4 620		312	1,98	7 612	2,66	0,61	1 648
1965	4 834		395	1,98	7 810	2,60	0,62	1 616
1966	5 126		380	1,98	7 985	2,24	0,64	1 558
1967	5 397		433	1,98	8 139	1,93	0,66	1 508
1968	5 714		616	1,98	8 284	1,78	0,69	1 450
1969	6 205		940	1,98	8 421	1,65	0,74	1 357
1970	7 003		700	1,98	8 569	1,76	0,82	1 224
1971	7 551		535	1,98	8 692	1,43	0,87	1 151
1972	7 926		390	1,98	8 862	1,96	0,89	1 118
1973	8 151		1 047	1,98	9 036	1,96	0,90	1 109
1974	9 016		1 124	1,98	9 194	1,75	0,98	1,020
1975	9 939		1 361	1,98	9 299	1,14	1,07	936
1976	11 076		1 477	1,98	9 430	1,41	1,17	851

1. a) Odhad počtu lékařů na začátku roku.
   b) Odhad počtu lékařů, kteří odešli z Kuby, založený na celkem třech tisících odjezdů či odletů.
   c) Poměrný odhad ztráty lékařů, kteří zemřeli, odešli do penze nebo změnili povolání.

Zdroje: Navarro, „Zdraví, zdravotnické služby a zdravotnické plánování na Kubě“; Capote Mir, La Evolución de los Servicios de Salud y la Estructura Socioeconómica en Cuba (Vývoj zdravotnických služeb a společensko-ekonomická struktura na Kubě); http://populstat.info .

Z těchto výpočtů vyplývá, že poměru 0,91 lékaře na 1 000 lidí v roce 1959 bylo pravděpodobně dosaženo až v posledních měsících roku 1973. To se trochu liší od Danielsonova odhadu, že předrevolučního poměru lékař/pacienti bylo dosaženo v roce 1972.⁶⁸⁾ Ale ať použijeme kterékoli údaje, kubánští zdravotničtí koordinátoři očekávali budoucí pokles potřeby lékařů. Od počátku 70. let připravovali kvóty ke snížení míry zdravotnického přijímání na 20 % všech univerzitních uchazečů a k přesvědčování studentů medicíny, aby přešli do jiných programů.⁶⁹⁾ To odráželo sjednocení rozdílných aspektů lékařství coby systému.

Do konce prvního desetiletí revoluce učinily polyclínicos integrales kvalitativní skok od rozšíření dostupnosti lékařské péče k vypracování a zavedení nového přístupu ke zdravotní péči jako celku. Kliniky svou praxí ukázaly, že je možné překročit nedostatky kapitalistického zdravotnictví a rozvinout kolektivní e cítění, vyžadované k tomu, aby nový systém zapustil kořeny.

Mnohá ponaučení z první dekády kubánského zdravotnictví byla přijata nebo očekávána ještě předtím, než je revoluce potvrdila. Jasně se ukázalo, že zdravotní péči je možné zlepšit jen tehdy, zaměří-li se země současně i na nezbytnosti jako potraviny, bydlení a vzdělání; zdravotnické kampaně musí být založené na masové účasti; instituce, které jsou překážkou, jako vzájemnost, lze překonat vytvořením lepší metody poskytování péče dříve, než se zruší stará; instituci lze zlepšit souběžným vykonáváním dvou navzájem si odporujících procesů (jako centralizací a decentralizací lékařství); a, navzdory krátkodobé újmě dané odchodem tří tisíc lékařů, jejich nepřítomnost dlouhodobé obnově zdravotnictví pomohla.

Tato poučení položila základy jedinečné kubánské sítě klinik, s danými geografickými oblastmi nabízejícími pacientovi jediný bod ke vstupu do systému, jenž spojil preventivní péči s ošetřováním. Pomocí decentralizované kontroly svých vlastních funkcí kubánské kliniky rychle vyrovnaly krok s nemocnicemi.

Nezodpovězené otázky zůstávaly ještě s příchodem 70. let. Mohlo se přerozdělováním zdrojů i nadále zlepšovat zdravotnictví, i když Kuba zůstávala chudá a blokovaná? Byl systém policlínicos integrales schopný snížit kojeneckou úmrtnost? Kdyby poměr počtu lékařů na 1 000 Kubánců dosáhl výše z doby před rokem 1959, bylo by do zdravotních škol vpuštěno méně studentů, nebo by nepředvídané okolnosti vyžadovaly i nadále zvyšování počtu přihlášek? Zůstanou policlínicos integrales tak, jak existovaly v létech 1964–69, nebo je nahradí či změní jiné struktury a služby?

 

Poznámky

1) ↩Autor děkuje Candace Wolfové za zpřístupnění interview s Dr. Josém Gilbertem Fleitesem Batistou; Hedelbertu Lópezovi Blanchovi za zprostředkování rozhovorů s Dr. Juliem Lópezem Benítezem, Dr. Felipem Cárdenasem Gonzálesem a Dr. Ezno Dueñasem Gómezem; Rebecce Fitzové za jejich překlad. Dále Johnu Kirkovi, Lindě M. Whitefordové a Stevu Brouwerovi za užitečné komentáře k prvnímu náčrtu tohoto článku.

2) ↩Don Fitz, “The 3,000 Who Stayed,” Monthly Review 68, no. 1 (May 2016), 43–56.

3) ↩Ross Danielson, Cuban Medicine (New Brunswick, NJ: Transaction, 1979).

4) ↩John M. Kirk and Michael H. Erisman, Cuban Medical Internationalism: Origins, Evolution and Goals (New York: Palgrave Macmillan, 2009); Linda M. Whiteford and Lawrence G. Branch, Primary Health Care in Cuba: The Other Revolution (Lanham, MD: Rowman and Littlefield, 2008); Candace Wolf, “The Zen of Healing: Two Surgeons Speak, Spoken Histories of Dr. José Gilberto Fleites Batista and Dr. Gilberto Fleites Gonzalez,” Havana, Cuba, January 2013 (unpublished manuscript).

5) ↩José R. Ruíz Hernández, Cuba, Revolución Social y Salud Pública 1959–1984 (Havana: Editorial Ciencias Médicas, 2008)

6) ↩Danielson, Cuban Medicine, 163, 180.

7) ↩Whiteford and Branch, Primary Health Care in Cuba, 20.

8) ↩Vicente Navarro, “Health, Health Services, and Health Planning in Cuba,” International Journal of Health Services 2, no. 3 (1972), 410.

9) ↩Navarro, “Health Planning in Cuba,” 426.

10) ↩Ruíz, Cuba, Revolución Social y Salud Pública, 88.

11) ↩Danielson, Cuban Medicine, 170.

12) ↩Ruíz, Cuba, Revolución Social y Salud Pública, 61.

13) ↩Navarro, “Health Planning in Cuba,” 414.

14) ↩Navarro, “Health Planning in Cuba,” 415.

15) ↩Navarro, “Health Planning in Cuba,” 414.

16) ↩Danielson, Cuban Medicine, 143.

17) ↩Navarro, “Health Planning in Cuba,” 412.

18) ↩Navarro, “Health Planning in Cuba,” 411; Danielson, Cuban Medicine, 164.

19) ↩Ruíz, Cuba, Revolución Social y Salud Pública, 11.

20) ↩Julia E. Sweig, Cuba: What Everyone Needs to Know (New York: Oxford University Press, 2009), 45.

21) ↩Danielson, Cuban Medicine,153.

22) ↩Danielson, Cuban Medicine,178.

23) ↩Roberto E. Capote Mir, La Evolución de los Servicios de Salud y la Estructura Socioeconómica en Cuba, 2a Parte: Periódo Posrevolucionario (Havana: Instituto de Desarollo de la Salud, 1979), 41; Ruíz, Cuba, Revolución Social y Salud Pública, 48; Danielson, Cuban Medicine, 164.

24) ↩Ruíz, Cuba, Revolución Social y Salud Pública, 29.

25) ↩Ruíz, Cuba, Revolución Social y Salud Pública, 62.

26) ↩Danielson, Cuban Medicine, 166-7.

27) ↩Ruíz, Cuba, Revolución Social y Salud Pública, 43, 56–57.

28) ↩Dr. María Luísa Lima Beltrán, interview s autorem, Havana, 23. prosince 2013.

29) ↩Dr. Julio López Benítez, interview s autorem, Havana, 26. prosince 2013.

30) ↩Danielson, Cuban Medicine, 169.

31) ↩Navarro, “Health Planning in Cuba,” 424.

32) ↩Dr. Oscar Mena Hector, interview s autorem, Havana, 21. prosince 2013 a 1. ledna 2014.

33) ↩Danielson, Cuban Medicine, 165.

34) ↩Navarro, “Health Planning in Cuba,” 409.

35) ↩Navarro, “Health Planning in Cuba,” 408.

36) ↩Navarro, “Health Planning in Cuba,” 428.

37) ↩Danielson, Cuban Medicine, 147.

38) ↩Ruíz, Cuba, Revolución Social y Salud Pública, 40.

39) ↩Ruíz, Cuba, Revolución Social y Salud Pública, 59–60.

40) ↩Ruíz, Cuba, Revolución Social y Salud Pública, 52–53.

41) ↩Danielson, Cuban Medicine, 171.

42) ↩Navarro, “Health Planning in Cuba,” 424; Danielson, Cuban Medicine, 173.

43) ↩Danielson, Cuban Medicine, 172–73.

44) ↩Danielson, Cuban Medicine, 173.

45) ↩Danielson, Cuban Medicine, 175.

46) ↩Navarro, “Health Planning in Cuba,” 408.

47) ↩Navarro, “Health Planning in Cuba,” 424.

48) ↩Danielson, Cuban Medicine, 171.

49) ↩Navarro, “Health Planning in Cuba,” 431.

50) ↩Berta L. Castro Pacheco et al., Cuban Experience in Child Health Care: 1959–2006 (Havana: Ministry of Public Health, 2010).

51) ↩Whiteford and Branch, Primary Health Care in Cuba, 54.

52) ↩Danielson, Cuban Medicine, 144.

53) ↩Hedelberto López Blanch, Historias Secretas de Médicos Cubanos (Havana: Centro Cultural de la Torriente Brau, 2005), 4.

54) ↩López, interview s autorem; Navarro, “Health Planning in Cuba,” 429.

55) ↩Dr. Felipe Cárdenas Gonzáles, interview s autorem, Havana, 26. prosince 2013.

56) ↩Dr. Enzo Dueñas Gómez, interview s autorem, Havana, 26. prosince 2013.

57) ↩Cárdenas, interview s autorem.

58) ↩Navarro, “Health Planning in Cuba,” 414.

59) ↩Navarro, “Health Planning in Cuba,” 413.

60) ↩Navarro, “Health Planning in Cuba,” 419.

61) ↩Lima, interview s autorem.

62) ↩Peter G. Bourne, Fidel: A Biography of Fidel Castro (New York: Dodd, Mead, 1986), 196.

63) ↩Hedelberto López Blanch, interview with the author, Havana, January 10, 2017.

64) ↩Sweig, Cuba, 48.

65) ↩Navarro, “Health Planning in Cuba,” 414.

66) ↩Ruíz, Cuba, Revolución Social y Salud Pública, 88.

67) ↩“Cuba: Historical Demographical Data of the Whole Country,” http://populstat.info, zpřístupněno 15. června 2017.

68) ↩Danielson, Cuban Medicine, 232.

69) ↩Navarro, “Health Planning in Cuba,” 414, 419.

 

Don Fitz, 1. června 2018

Autor je členem Národního výboru strany Zelených USA a redaktor zpravodaje strany Zelených v St. Luis. Zároveň je autorem několika dalších statí na dané téma, zveřejněných v Monthly Review.

Zdroj: Monthly Review (nezávislý socialistický časopis, volně dostupný na www.monthlyreview.org – překlad Vladimír Sedláček)